抗菌药(抗生素)是把双刃剑，科学合理地使用能有效对抗细菌感染，而乱用滥用却会成为耐药菌的“帮凶”。

　　上周五，由浙江省医疗质量控制与评估办公室联合浙江大学医学院附属第二医院举办的“浙江省2013抗菌药物临床应用管理与督查培训会”在杭召开，全省200多家二甲以上医院主管院长、部门负责人和药剂科主任参加了会议。会上透露，本月开始，我省将加大对各级医院抗菌药的督查力度，实行“不定期、随机查”。

　　浙医二院王选锭教授是本次会议的主筹办人、国家卫计委抗菌药物临床应用管理核心专家，参与全国抗菌药物临床应用管理政策、指南、专项整治活动方案以及专项整治督查标准等的制定等。

　　会上，他介绍了浙医二院经过两年多时间研发的“抗菌药物临床应用专家决策系统”(以下简称“抗菌药专家系统”)，该系统为国内首创。去年，浙医二院开始将这个抗菌药专家系统应用于临床，成功实现了抗菌药物临床应用的全过程管理，不仅全面提升了各级医生感染诊治的水平，更有效保障了感染者得到及时诊断、合理治疗。而通过这个系统，医院能在第一时间知道医生开抗菌药的情况，并对不合理用药情况进行处罚。去年，浙医二院有60多名医生(包括20名进修医生)存在不合理使用抗菌药被罚款，最多的一个医生被罚了1万多元。

　　所有需要挂盐水的处方必查

　　每月将抽查结果网上公示

　　“抗菌药专家系统”将170多种抗菌药，2000多种致病细菌，以及6000多种手术和10000多种疾病诊断对应起来，告诉医生，什么细菌用什么药，以及不能用什么药。

　　比如，医生要给做心脏手术的病人开头孢三代类抗菌药，系统会自动提示“该药不适合该类手术”，同时会跳出适合的备选药物，如头孢一代、头孢二代等。如果这个医生执意要用头孢三代，系统就会要求医生进行申请，并勾选使用理由，如过敏等。如果系统里面没有适合的选项，则要填写其他。事后，医院抗菌药物合理使用处方点评小组会对该处方进行点评，如果发现理由不成立，则会要求该医生改进。如果仍不改进，则要进行处罚。

　　王选锭教授说：“心脏手术中主要感染的细菌是葡萄球菌，而抑制这些细菌用头孢一代、二代就可以了，不需要用三代，因为三代针对的菌群太广，产生耐药的几率也高。”

　　处方点评小组由院感染科医师、临床药师和临床相关科室高年资副高级别以上医师组成，采用的是定期或不定期的点评方式。每月抽查上千份住院患者抗菌药物医嘱。其中，外科Ⅰ类切口手术围术期预防用药，呼吸科、重症医学科等抗菌药物使用重点科室，以及心内科介入诊断和治疗的抗菌药物医嘱是重点抽查对象。同时，所有静脉配置的抗菌药物医嘱都需要进行审核、点评。

　　王选锭教授说，医院的处方点评很严谨也很仔细。对于同一个病人，不同疾病使用同一种抗菌药，或不同病人不同疾病使用同一种抗菌药，以及联合用药、集中用药的情况，点评小组会高度重视，重点点评。处方、医嘱点评结果每月上网公示，公示内容包括基本信息、主管医生(或处方医生)、诊断、手术名称、抗菌药物使用情况、合理性(包括主要不合理情况)分析等。

　　淋巴结肿大未确诊就开了抗菌药

　　医生被罚了300元

　　那么什么样的处方是不合理，要被罚款的？

　　王选锭教授抽了两张处方作了介绍——

　　一五十岁男子，因颈部淋巴结肿大来医院就诊，但处方医生在没有明确诊断淋巴结是否有炎症的情况下，给患者开出了左氧氟沙星、奥硝唑两种抗菌药，且为静脉注射。

　　王选锭教授说：“他这张处方不合理的地方有四点，第一，诊断不明确。处方上没有明确感染诊断，等于没有用药指征。第二，选药不合理。像颈部淋巴结炎症肿大的病人应优先考虑使用口服头孢菌素类药物。第三，联合用药。抗菌药能单一用药，绝不联合用药，左氧氟沙星具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，对于一般病人，用这一种就够了，不需要再用第二种抗菌药。第四，选择静脉注射。对于门诊轻中度感染的病人，能选口服的不应选择静脉注射，更何况左氧氟沙星根本就不需要静脉注射。”

　　因为这张处方，这个医生被罚了300块钱。

　　给急性阑尾炎病人

　　开了三天的盐水

　　医生被罚了1200元

　　一名46岁女性，因急性阑尾炎来急诊就诊，诊断明确。处方医生开的处方是，头孢替安+奥硝唑+异帕米星联合使用，也是静脉注射，且连续开了三天的处方。

　　王选锭教授说：“这张处方最大的不合理的地方是，对于急性阑尾炎患者，原则上能手术的要及时手术，否则有穿孔的风险，而处方医生不仅没有及时安排病人手术，还给病人连续挂了三天的盐水。其他不合理的地方与上面一张基本上差不多，如联合用药、使用注射类的药物等。”

　　这个医生因为这张处方被罚了1200块钱。

　　“每张处方的罚款方式采取叠加制，如诊断不明确罚多少，联合用药罚多少，选药不合理罚多少等等。一般来说，一张处方最多罚300元，但对特别不合理的会重罚，就像他给阑尾炎病人开的那张处方一样。”

　　使用抗菌药专家系统后

　　抗菌药物消耗量大大下降

　　2012年，我国卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药分为了非限定使用级(一级用药)、限定使用级(二级用药)与特殊使用级(三级用药)三个级别。级别越高，要求医生的资历也越高。如果这个患者需要高级别的抗菌药，而他的主治医生年资又不够时，有两个途径：第一，请高年资的医生来开；第二，短信授权。系统会自动生成一条短信发到高年资医生的手机上，短信同时会写明要求授权的医生、联系方式，患者的姓名、年龄、床号、诊断以及需要使用的抗菌药。同时，会生成一个一次性的验证码，30分钟内有效。如果高年资的医生同意，他可将验证码转发给主治医生，如果不同意则无需回复。此时，系统会给出另一个备选药物或建议。通过短信验证的方式取得权限，可切实避免高年资医生将病例撒手给低年资医生管理，影响医疗安全。

　　这个办法出来后，滥用抗菌药的现象得到大大改善，但不合理用药情况仍然存在。王选锭教授说，在去年的浙江省抗菌药物临床应用专项督查活动中，他负责抽查了81家医院，虽然情况比前年好，但仍存在很多问题，且反弹现象严重。

　　“无指征的预防用药，不适宜的治疗用药选择，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等是抗菌药物不合理应用较为常见的表现，而这些问题的出现与医生的诊断水平有很大的关系。”

　　王选锭教授说：“通过我们研发的‘抗菌药专家系统’，医生使用抗菌药物时将只能往正确的道路走，什么病情该选什么药、怎么用、用多久，都设定好了，想出错都难，走错了系统也会将其引入正确的道路，否则就要被处罚。”

　　浙医二院自从启用了“抗菌药专家系统”后，门急诊抗菌药的使用率在逐渐下降，抗菌药物费用占药物比额也越来越低。

　　“像我们大内科每天近千个住院病人中，特殊使用级的药物一天只有六七个人使用，以前每天会有二三十个人；心脏瓣膜置换等大型心脏手术，以前我每个月起码要去会诊五六次，帮他们给患者停用抗菌药，用了系统后，我去得就很少。今年到目前为止，除了会诊了一个心脏移植的患者，再没会诊过；髋关节置换手术，一年下来只出现过一例手术部位感染的病人。”王教授说。

　　正因为这个系统的参考意义极强，所以北京、上海等多家医院都已经在等王教授给他们安装这套“抗菌药专家系统”。