随着糖尿病患病率的不断攀升，如何更好地预防和治疗糖尿病是摆在医务工作者面前的一个沉重话题。在糖尿病用药中，降低基础血糖的二甲双胍可谓是一个“明星”，历经曲折，最终仍以其优异的降糖效果和卓越的安全性，走在了糖尿病药物治疗的前线。
二甲双胍的前世今生
揭开二甲双胍的前世之谜，要追溯到20世纪前叶，英国爱丁堡的Geoges Tanret发现一种名为山羊豆素的胍类生物碱，不断增加其剂量可引发动物出现低血糖现象。而二甲双胍首先是由Werner和Bell在爱尔兰都柏林大学的Trinity学院合成的。后来，随着人们对其毒性的误解，以及胰岛素和磺脲类药物的产生，人们逐渐冷落了二甲双胍。1957年，Sterne在法国首次将二甲双胍应用于人体，并阐述了其有效性和安全性。在人们应用降糖效果更强的双胍类药物(苯乙双胍和丁双胍)治病的过程中，其致命乳酸酸中毒的不良反应引发了人们对双胍类降糖药利弊的重新审视。在今天，回顾大量临床试验和临床应用发现，二甲双胍以其安全有效性坚持到现在，有着不容置疑的优势。
二甲双胍的“正能量”
作为走在糖尿病药物治疗前线的二甲双胍，将自身的“正能量”传递给糖尿病患者，助益于糖尿病的治疗。虽然二甲双胍降糖的具体机制尚不完全明确，但目前认为，改善肝脏和外周组织的胰岛素抵抗是其发挥降糖效应的关键，同时，它还有抑制肠道对葡萄糖吸收的作用。二甲双胍无促使脂肪合成和促胰岛素分泌的作用，不会增加患者体重，也不会促使发生低血糖风险，对正常人无明显降血糖作用。英国前瞻性糖尿病研究发现，二甲双胍具有独立于降糖效应以外的心血管保护作用，除此之外，还具有治疗多囊卵巢综合征、不孕症，甚至有抑制乳腺、前列腺、卵巢肿瘤细胞的作用。
2005年，国际糖尿病联盟(IDF)出版的《糖尿病临床指南》建议，所有的糖尿病患者都应使用二甲双胍作为基本的治疗方案，除非有禁忌证或不能耐受该药物。在最新的欧洲、美国以及国内的指南中，二甲双胍均是治疗2型糖尿病的首选药物。2012年第48届欧洲糖尿病研究学会年会上，欧洲糖尿病研究学会和美国糖尿病学会联合发表声明，其核心之一便是“除非有禁忌证，应使用二甲双胍作为最佳一线治疗药物”，即通过各种手段，设法加用二甲双胍，全程应用。虽然有学者认为，“增加活动量及优化食物摄入的生活方式干预是任何2型糖尿病治疗方案的基础”，但有研究表明，2型糖尿病患者对于饮食、运动等生活方式干预的依从性较差，而对于口服药物的依从性较高，故建议一经诊断为2型糖尿病即开始使用二甲双胍。
二甲双胍也有“负能量”
虽然二甲双胍的“正能量”可有效治疗糖尿病，但也存在“负能量”。其“负能量”主要表现为消化道反应，如腹泻、腹痛、恶心、消化不良、腹部不适及乏力、头痛等，最严重的是乳酸酸中毒，发生率极低，除非有一种或多种危险因素，如严重的肾功能、心功能或肺功能不全。
对于消化道反应的预防，可从小剂量开始，逐步增加，一般1~2周可以适应。如果仍然不能耐受，可以选择其他剂型(普通片、缓释片、胶囊、缓释胶囊)或更换厂家。为避免乳酸酸中毒的发生，则应注意合理应用，如用于治疗缺血缺氧性疾病、肾功能不全的一些药物，可能会与二甲双胍竞争性争夺肾小管运输系统，应慎用或避免使用。
二甲双胍常见使用误区
误区一：餐前半小时服用二甲双胍
餐前半小时服用的降糖药主要有磺脲类降糖药。而二甲双胍主要在小肠吸收，进食时服用，药物的吸收速度和吸收程度略减少。因此，该药可以餐前服用，但为了避免引起消化道反应而影响食欲，可以餐时或餐后立刻服用。
误区二：二甲双胍会伤肾
二甲双胍几乎不与血浆蛋白结合，按照常用临床剂量和给药方案口服，可在24~48小时内达到稳定的血浆浓度，主要经肾脏排泄，24小时内可经肾脏排泄掉90%。肾脏只是排泄二甲双胍的器官，二甲双胍本身并不会对肾脏产生任何不良影响。但是肾功能不全时，可能会引起二甲双胍蓄积，从而增加乳酸酸中毒的风险。
误区三：打胰岛素可以不服用二甲双胍
2型糖尿病的发病原因之一就是胰岛素抵抗，二甲双胍具有增加胰岛素敏感性的作用。它不仅可以直接减轻体重，而且可以通过减少胰岛素用量，间接减少体重增加。甚至在治疗1型糖尿病时，也可以在应用胰岛素时联合使用二甲双胍。所以二甲双胍是胰岛素的“黄金伴侣”。
误区四：非肥胖的2型糖尿病患者不能用二甲双胍
二甲双胍可增加胰岛素敏感性。越肥胖的2型糖尿病患者，胰岛素抵抗越严重，应用二甲双胍效果就越好。2型糖尿病患者或多或少都会存在胰岛素抵抗，所以都可以使用二甲双胍。而且目前指南中建议，“除非有禁忌证，应使用二甲双胍作为最佳一线治疗药物”，显然“非肥胖”不是禁忌证。
误区五：二甲双胍可以用来减肥
二甲双胍具有减轻体重的作用。但是肥胖症是一个非常复杂的疾病，涉及全身多个系统，因此需要多个学科共同合作制定更为专业规范的治疗方案。目前无论是二甲双胍的适应证，还是肥胖的治疗方案，均没有二甲双胍可用于减肥的依据。
使用二甲双胍的禁忌证
一、2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术、临床有低血压和缺氧情况、既往有乳酸性酸中毒史者，以及对二甲双胍过敏者禁用。
二、哺乳期妇女禁用。
(吴亚平北京市朝阳区第二医院糖尿病科袁群北京市朝阳区第二医院糖尿病科主任医师)
