4月14日讯记者从市社保局了解到，近日，市政府研究出台了《衢州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》，对基本医疗保险医疗费用实行总额控制付费管理。
据了解，我市自建立基本医疗保险制度以来，一直以“按项目付费”作为基本医疗保险的主要付费方式。近年来，我市医疗费用上涨较快，大处方、过度治疗现象时有发生，次均住院医疗费用增长率等个别指标，还超过了周边地市，既浪费了医疗保险基金，又加重了参保人员的负担。
“实施总额控制付费管理，就是通过约束次均住院费用和人次人头比(复诊率指标)等指标，建立‘节约奖励’和‘超支分担’机制，引导医疗机构主动控制费用。”市社保局相关负责人介绍。
“实行总额控制付费管理后，将强化预算管理。”该人士指出，以医疗保险年度基金收支预算管理为基础，统筹考虑各类支出风险等因素，合理确定医疗保险年度基金支付预算总额和各医疗机构总额控制付费管理预算总额，既有利于避免基金过多结余，也有利于防范赤字风险。
“以维护参保人员权益为基础，避免加重参保人员个人医疗负担。”据介绍，出台该《办法》的目的还在于，一是以总医疗费用为管理对象，参保人员个人负担的医疗费部分也被纳入总额控制预算管理范围，以此杜绝医疗机构转嫁收费；二是约束次均费用增长率和人次人头比增长率，防止医疗机构随意分解住院、分解收费，以降低次均费用标准。
据悉，此次总额预付管理，针对一般费用和特殊费用会区别对待，单次医疗费用比较高或比较低作为特殊费用，符合规定的按实结算，防止医疗机构推诿、拒收重病患者，或恶意放宽入院标准吸收低费用病人，小病大治。
与此同时，还建立了激励约束机制。对实际发生额未超出年度控制总额的，节约部分按规定奖励；对实际发生额超出年度控制总额的，超出部分按比例分担，积极引导和鼓励各定点医疗机构强化内部管理。 《办法》实施时间与公立医院综合改革同步。今年先对已启动公立医院综合改革的县级医疗机构，进行职工医疗保险总额控制付费管理，市级公立医院待改革启动后再予以实施。
