《宁波市基本医疗保险付费管理暂行办法》近日由市人社局、财政局和卫生局联合发布。我市医保将实行总额预算控制下的按服务单元浮动付费及按服务项目付费、按单病种付费等相结合的混合结算办法。
总额预算控制下的按服务单元浮动付费是指每个医保年度初，医保经办机构在按本办法核定每家定点医疗机构服务单元费用、人次人头比、有效服务人头数这三个指标的基础上，计算每家定点医疗机构的参保人员医疗费预算总额，年末根据有效服务人头数变化核算总额，并按“结余分享、超支分担”的浮动原则进行年度决算。适用于普通及专科门诊、普通及专科住院发生的医疗费。医疗费控制总额＝服务人头数×人次人头比指标×服务单元定额。医保对每家医院的服务单元均次医疗费、人次人头比进行双指标控制，实行浮动支付；而服务人头数则按实际发生的服务人头数支付。前两项的乘积得出一个有效服务量。
文件规定：其中一次挂号，多次检查、治疗的诊疗项目，均按一次挂号计算；门诊不同科别有挂号而无费用的人次，2条及以上的扣除1条。同一类疾病在同一定点医疗机构15日内重复住院的，按1个住院人次计算。而脑梗塞、自发性蛛网膜下腔出血、心衰、风湿性心脏病、心肌梗塞、慢性阻塞性肺部疾病、重症肾病综合征以及小儿肺炎、发热、哮喘、腹泻、过敏性紫癜等疾病在出院后15日内需再次住院的，可计算住院人次。
保留下来的按服务项目付费，适用于两大类。一类是特殊病种治疗、家庭病床、急诊留院观察、按规定记账的院外检查及治疗医疗费，一次住院发生5万元以上的医疗费用。另一类是在定点零售药店发生的凭处方外配、直接购买非处方药费用也按服务项目结算。
保留下来的单病种付费具体适用病种由市卫生局会同市人社局另行明确。
对门诊外配处方购药费用占比作出具体规定：社区卫生服务机构应控制在20%以内，其他定点医疗机构应控制在10%以内。若超过10个百分点的，外配处方购药费用全部纳入该定点医疗机构的年度实际发生的医疗总费用。
此外，结余分享或超支补助与定点医疗机构年度医保考核档次挂钩，考核在90分以上、80-90分、70-80分的，比例分别提高5、3、1个百分点；65-70分、60-65分的，比例分别下降3个和5个百分点，考核在60分以下的，结余不给予分享，超支不给予补助。
市级城镇职工基本医疗保险医疗费自今年5月1日开始实施。城镇居民基本医疗保险医疗费自今年9月1日起开始实施。各县市可根据实际情况设定一年过渡期，职工医保和居民医保最迟应分别于明年5月1日、9月1日实施。
